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提問: 激光治療近視有哪些利弊? 問題補充: 医师解答: 理性看待近視眼激光手術 武警總醫院眼科 陶海 鐘白麗 何昭燕 據估計,全球近視眼患者至少有10億多,對近視眼的研究已數百年。近年來對近視眼治療爭議最大的要數角膜激光手術。英國《星期日泰晤士報》報道“由于擔心患者的長期安全,政府醫療監督部門正在阻止國家醫療服務系統進行眼部激光手術”。而美國的《眼科學》雜志也指出“此類眼部手術的失敗率是1/10,而不是大多數廣告上所說的1/1000。”“手術還可能引起并發癥,致使病人必須做眼角膜移植手術”。   這些消息在我國也引起一片嘩然,引發了關于“眼科激光手術安全性”的火熱討論。一些做過激光手術出現并發癥者出來現身說法,一些媒體也報道,“15年前風行的近視眼手術因技術水平有限而留下后遺癥,現紛紛返工”。一些醫療工作者出來反駁英國研究部門的說法,向患者解釋手術的安全性。那么,近視眼激光手術到底是怎么回事?其成功率和安全性如何?遠期效果怎樣?到底還該不該做這種手術?歡迎大家探討。   準分子激光手術有多種方式   人們一般說的“準分子激光手術”,其全稱應該是“準分子激光屈光性角膜手術”,主要包括三種術式: (1)準分子激光角膜表面切削術(簡稱PRK),是最早用于臨床的方法。目前認為PRK治療中低度近視、遠視及散光安全有效,但因其術后疼痛、屈光回退等并發癥,現較少使用。   (2)準分子激光原位角膜磨鑲術(LASIK),這是目前主流術式。它在角膜瓣下的基質層切削,保持了角膜上皮及前彈力層的完整,可避免PRK的大多數并發癥。特點是拓寬了近視度數的矯治范圍,術中術后無疼痛,視力恢復快,角膜不遺留斑翳。手術時,先用一種微型刀在角膜上切出一個帶蒂的薄層角膜瓣,掀開此瓣,在瓣下行激光切削,然后將瓣復于原位。此可用于低、中、高度近視。LASIK也有角膜瓣帶來的缺陷,即角膜瓣皺褶、移位、角膜瓣下上皮植入、散光以及過度切削,造成角膜擴張、圓錐角膜等。對于角膜相對近視度數高而比較薄的患者,使用LASIK也受到限制,但對于角膜瓣足夠厚的高度近視患者,還是首選LASIK好。   (3)準分子激光上皮下原位角膜磨鑲術(LASEK),是PRK手術的改良術式。用激光或低濃度酒精浸泡角膜手術區,做成一個角膜上皮瓣,激光切削上皮瓣下組織,當角膜上皮瓣復位后,依然要在其表面蓋上一片隱形眼鏡。LASEK手術后疼痛較PRK明顯減輕,加上瓣薄,可以用于角膜厚度相對較薄、瞳孔較大的患者。   LASEK無LASIK做角膜瓣的并發癥,縮短了PRK手術后角膜上皮愈合時間,減輕了疼痛反應及角膜混濁(haze)的程度,但手術中角膜上皮瓣破損和水腫與PRK同,而且手術后視力恢復及屈光穩定速度比LASIK慢。因此主要適用于角膜較薄、職業特點容易發生眼外傷導致角膜瓣移位或其他不宜進行LASIK的患者。   另外前不久,希臘醫師Ioannis又率先提出Epi-LASIK的術式。認為Epi-LASIK能綜合LASEK和LASIK手術的優點,較好地避免兩者的不足,它利用旋轉上皮刀在角膜上皮層“做活性上皮瓣”,厚度僅50多μm,而非像LASEK手術那樣用酒精浸泡,在最大限度地“節約”角膜厚度的同時,術后刺激癥狀也很小,發生角膜混濁(Haze)的機會比較PRK少,近視回退發生率低。   并非所有近視眼患者都適合做   一般只有符合以下條件才可以考慮做眼準分子激光手術:年滿18歲以上,有健康心理狀態,有摘掉眼鏡的愿望;眼部沒有活動性眼病;最近兩年近視度數比較穩定,每年加深不超過50度;如果配戴隱形眼鏡,軟性鏡應摘去2周,硬性鏡應摘去4周以上(可以換戴框架眼鏡,才能做手術前檢查);經過醫生檢查,眼部各項指標符合手術要求;假如是第二次手術,LASIK要間隔3~6個月,PRK要間隔1年;穿透性角膜移植手術后有遠、近視和散光的,也要間隔1年以上;全身無手術限制的疾病。   有下列情況的人不適宜做準分子激光手術:患有眼的急性、活動性炎癥,干眼癥,眼瞼閉合不全,青光眼,白內障,色素膜炎,視網膜脫離,缺血性眼病,單純皰疹等病毒性眼病,及下列全身病如:糖尿病,膠原性疾病(紅斑狼瘡等),風濕性關節炎,痛風,精神病服藥者,艾滋病,有某些疾病影響傷口愈合者或雖符合手術條件但對手術有顧慮或期望值過高的人,以及妊娠和哺乳期婦女。   安全性是公眾關注焦點首選仍然是戴眼鏡   矯正近視方法通常有三種:1.鏡片矯正:包括框架眼鏡、角膜接觸鏡;2.角膜屈光性手術:放射狀角膜切開術(RK)、準分子激光切削術(PRK)、準分子激光原位角膜磨鑲術(LASIK)等;3.眼內屈光手術:透明晶體摘除術、有晶體眼的人工晶體植入術等。   應該指出的是,從安全、簡便、經濟、實用等因素考慮,眼科學界認為對于多數人來說,目前矯正近視的首選方法仍然是配戴框架眼鏡。如果患者準備選擇準分子激光手術,那么最關心的問題就是手術安全性了。   客觀地說,目前的準分子激光手術的安全性是比較高的,與最早使用鉆石刀進行的近視眼放射狀角膜切開手術相比,其安全性已經發生了質的飛躍,歷經10多年大量臨床實踐充分證明了這一點,可以說激光治療近視手術在我國至今已經比較成熟。但任何手術的成功率都不可能是100%,就像隱形眼鏡容易感染危害視力,而框架眼鏡鏡片破裂引起的外傷,也是失明的原因之一。對美國《眼科學》雜志文章指出的:此類眼部手術的失敗率是1/10,國內多數屈光手術專家持不同意見。當然,良好的手術設備,手術者熟練的操作和豐富的經驗,還有患者良好的配合,是手術高安全性的基礎。   任何手術都有風險,近視眼激光手術也不能完全避免并發癥。最常見的并發癥就是過度矯正或矯正不足,這些要經過一定時間觀察,酌情二次手術;部分人可出現眩光,即夜間將一個光點看成光團、光暈,這可因術后角膜組織間輕微水腫反應或夜間瞳孔較大、其邊緣與手術緣靠近有關,隨手術后時間推移而逐漸減輕;圓錐角膜在有這種潛質或者手術后角膜過薄的人身上出現;因為注視目標不良,可能出現偏心切削,或因角膜表面水氣漩的作用出現中心島;PRK和LASEK手術后可能有角膜的混濁(Haze)以及長期點用對抗Haze的藥物帶來的激素性高眼壓。LASIK則有與角膜瓣相關的并發癥,如瓣下異物、角膜瓣移位、溶解,散光有所增加,自覺眼睛干燥等。最嚴重的是手術眼角膜傷口的感染,雖然極少發生,卻是可以致盲的直接原因,所以嚴格的手術消毒制度和患者良好的衛生習慣至關重要。手術后也應定期檢查眼睛,特別注意眼底黃斑區和周邊視網膜的變化,做到未雨綢繆。   術后嚴格用藥和復查是重要環節   部分患者手術后效果不理想或出現并發癥,是因為沒有嚴格按照醫囑用藥和復查所致。所以這里特別要請醫生注意,提醒病人注意術后事項。LASIK手術后1~2小時后一般眼睛會有酸澀流淚和異物感,兩三小時后癥狀基本消失,倘若眼痛癥狀很明顯,須注意區分是眼部皮膚痛還是眼球痛,如屬于后者,應馬上找眼科大夫處置,排除感染和角膜瓣移位的可能。手術當日有眼部癥狀時可閉目休息,不要隨意摘掉透明眼罩,切忌用力擠眼,揉眼。次日到醫院由醫生摘掉透明眼罩并檢查視力、角膜、屈光狀態,然后在手術后3天、7天、1月、3月、半年、1年分別前去復查。尤其在術后早期,醫生可根據復查結果及時調整用藥,這也是保證手術成功的重要一環。還要囑咐患者,手術后一周內避免到煙塵較大場所,少吃辛辣刺激食品,眼部不要化妝,避免有水和細小顆粒入眼。不少人手術后第二天就恢復了正常視力,但后來數天卻視力有所波動,有的人視力則是逐漸恢復正常,大都兩周較為穩定,最終恢復期3~6月。LASIK手術后,可以口服三天抗生素防止感染;還要點用抗生素眼液、激素眼液及促進角膜上皮生長、潤滑和防干燥的眼液,一般不超過一個月。在一個月內應少用近距離的精細目力(包括看電腦、電視)。手術后因屈光狀態的改變,有人早期會感到視近困難,易疲勞,如果工作學習不能避免,則應多間隔、多眨眼、多休息,一般隨時間推移癥狀逐漸消失。再者要注意一個月內不要游泳,切忌跳水和激烈對抗性運動,以免撞擊眼部,造成眼外傷,角膜瓣移位甚至丟失。有眩光癥狀時,應等癥狀消失后再夜間駕車。   眼激光手術的衛生經濟學   準分子激光手術的不同術式\不同醫院,價格不一樣。比如LAISK手術,多數醫院價格是6000~8000元,但有的只需要2000元,有的甚至只需要800元。需要警惕的是,降低成本是有限的,有的醫院之所以非常便宜,是因其使用的是國外早已被淘汰的設備和材料,肯定是技術過時或者有質量問題,手術效果是不可能一樣的,所以一定要選擇信譽、技術有保證的大醫院。   走出誤區理性評價   近年來,我國在激光治療近視眼領域發展之迅猛是前所未有的。但目前國內大眾心理表現為兩個極端:   第一種是神化手術效果。當前的激光手術尚未到盡善盡美的地步,特別是高度數比如1200度以上的矯正,其預測性、安全性和術后穩定性明顯不足。而且對于病理性近視眼,手術要求僅僅是為了看視力表的遠視力得到提高,卻漠視了這樣一個事實:激光僅僅是光學矯正,并不能對眼底的既有病變帶來幫助。   另一對立的觀念是,完全否定近視激光手術,即所謂“治標不治本”,卻無視另一事實:對于低中度近視而言,十多年實踐已證明激光手術效果確實、穩定而且可靠。   另外,一部分15年前做過手術的患者如今確實需要“返工”,但不是所有做過手術的患者都需要。“返工”主要有兩方面原因:一是因為過去的放射狀角膜切開術(RK)與PRK、LASIK等相比,其安全性較差。二是現已知并不是所有的近視眼患者都可以使用RK手術。近視眼病理各不相同,特別是高度近視(600度以上),分為單純性和病理性兩種。單純性高度近視可以采用手術治療,而病理性高度近視要先加固鞏膜再進行手術。超過1500度的近視就應該采用人工晶體植入術。而以前所有近視眼都采用同一種手術方式,是不合適的。近年近視眼激光手術的方式和設備都有了很大改進,特別是角膜波面像差引導的準分子激光個性化切削術(ORK)的出現,使激光切削形狀更符合眼角膜光學特征,效果更好,并發癥更少。還有,眼科醫生的處理能力已明顯提高,所以近幾年開展的手術“返工”情況應該越來越少。   總之這些年的實踐證明,目前近視眼激光手術的安全性和有效性大大提高,所以持完全否定的態度是不可取的,當然此類手術畢竟才開展十多年,其遠期效果和安全性還在進一步研究中,所以認為近視激光手術已經盡善盡美、沒有任何風險也是不明智的。只有走出認識誤區,冷靜深入地研究,科學客觀地評價,才是理性的態度。特別需要提醒的是,目前國內一些地方還存在單純謀利蜂擁而上、濫用該技術的情況,因此患者在選擇手術以前慎重考慮,權衡利弊,選擇正規的醫療機構和有經驗的醫生顯得特別重要。   鏈接   關于準分子激光治療近視   1983年紐約哥倫比亞大學Stephen醫師首先將準分子激光試用于屈光手術,并在動物角膜上開始試驗。上世紀90年代初美國FDA開始準分子激光角膜表面切削術(簡稱PRK)的臨床試驗,當時的治療范圍大都在低和中度近視之間。1995年,美國FDA批準了PRK手術對于低、中度(600度以內)近視的治療;1999年通過LASIK用于高度近視、遠視及散光的臨床治療。我國于1992年引進準分于激光開展PRK,隨后開展LASIK。   與最早使用鉆石刀進行近視眼放射狀角膜切開手術相比,準分子激光手術具有損傷小、精確度高、可預測性強、并發癥少、適應癥廣等優點,通過切削中央區角膜組織使之變平,來達到矯正近視的目的,此外還能矯正遠視和散光。若治療遠視,則環形切削靠周邊的角膜組織,使中央區角膜變陡一些;如果切削面呈橢圓形,則可矯正散光。近視(或遠視)與散光可以同時矯正。角膜中央區變薄可以得到配戴凹透鏡的效果,周邊變薄則得到配戴凸透鏡的效果。當然,準分子激光手術也只是一種近視眼矯正方式,只是將需矯正的度數“鑲嵌”在角膜上,而并不能改變近視的病理過程根治近視。 為轉載!!!祝好運!!!
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